ご注文フォーム

コンタクトレンズのウェブ注文をご利用の患者様は、事前に当院での診察が必要となります。
受診済の方は、下記注文フォームに必要事項をご入力いただきお申し込み下さい。

ご注文いただきましたコンタクトレンズにつきましては、4営業日(日・祝を除く)以降ご来院にてお受け取りいただけます。また、ご注文は各2個までとさせていただきます。商品不足等によりお渡し出来ない場合は当院よりご連絡させていただきます。
お急ぎの方は電話にてご注文ください。

お名前(必須)
(例)浜田太郎

診察券NO
(わかる方)

電話番号(必須) - -
(例)0877‐73‐3322

メールアドレス
(必須)
(例)info@hamadaganka.com
メールアドレス
(再入力)
(例)info@hamadaganka.com

コンタクト
(注)購入数等変更がある場合は、変更内容を備考欄にご記入下さい。

電話でのご連絡
(注)コンタクトのご用意が出来た時点で、電話でのご連絡が必要な方はチェックを入れてください。

備考欄
(記入例)
・目が痒いので購入日に診察もお願いいたします。
・1day1箱から3カ月パックへ。
・2wを両目で3箱 etc

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